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76.“空”的盲盒

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右下腹压痛反跳痛伴高热,确实是阑尾炎的重要诊断依据,但不绝对。【1】  要是按照现代三甲急诊的诊断标准,必须ct平扫确定阑尾有炎症才能下诊断。要是下一级医院的胆子大些,或许只要B超就能做个腹腔镜。再往下,那些没有外科手术室的小医院就会选择转院处理。  但在19世纪,医生们对腹腔内疾病的了解非常有限,出现典型症状就会立刻被判定为阑尾炎。  所谓不知者无畏,他们的这种判定不仅快速,而且非常难以改变。卡维印象里,伊格纳茨只是简单做了个按压就下了明确诊断:阑尾炎,并且第一时间做了阑尾切除术的决定。  没有影像学技术,卡维不可能拿着现代多达50多个鉴别诊断去看病,也不可能去监管伊格纳茨给出的诊断。因为医生也是人,穿越没有给他透视眼,就算是卡维也没法做出百分百准确的判断。  现在唯一能做的,就是切开神父的肚子,好好看看里面到底发生了什么。  正如伊格纳茨亲口所说,阑尾炎切除术的麻烦之处就是找到它。其他诸如切口位置还是肠道缝合都有固定做法,只要熟练了都能做好,唯有寻找阑尾才会宛如开盲盒一般随时都会给人以惊喜、惊吓,或者......  ......什么都没有。  “我们已经进入了神父的腹腔,除了两边肥厚油腻的脂肪层外,大家应该都能看到鲜红的肠管。神父的身体状况非常不错,只不过......”  伊格纳茨的右手在10cm左右的切口中来回翻找,愣是什么都没找到:“只不过他的阑尾实在有点难找啊。”

伊格纳茨也是快40的人了,常年的解剖和手术让他的腰难以长时间维持同一个姿势太久。卡维很识趣地等他抽出手后,才选择接盘:“老师休息会儿,我来找找看。”

“嗯。”

伊格纳茨退后了两步,让开了手术视野,然后用脚尖勾来张椅子坐下,抬着染满献血的双手快速继续说道:  “虽说阑尾的解剖位置一般在右下腹的回盲部,但仍有很多人的阑尾位置并不固定【2】。有不少阑尾炎,手术切开进入腹腔,阑尾就在眼前,切了就能关腹。但有的就比较难找了,神父就属于后者......  伊格纳茨确实尽力了。  以当代贫瘠的腹腔手术知识和经验,能认识到阑尾位置有变异就已经算得上T1级的外科医生。换做其他人,一旦开腹没能看到阑尾,随便翻找两遍无果后就会选择关腹了事。  毕竟误诊误切都是常有的事儿,关腹什么都不做也很正常,总比直接死在手术台上要强。至于术后如何去圆这段手术过程,就得看看那些外科医生的文学功底了。  卡维深知急性阑尾炎的麻烦之处。  开腹就能见到阑尾的“便宜”可不是次次都能捡到的,有不少阑尾手术动辄一个多小时,其中绝大多数时间都花在了寻找上。  找阑尾没什么窍门,全凭个人丰富的经验,最基础也最容易掌握的方法就是沿着盲肠的结肠带去寻找【3】。  因为阑尾根部就在回盲部的交界处,不管如何变异,根在那里。只要沿着盲肠找到回盲部就能找到阑尾根,然后进一步找到发炎的阑尾。  所以新的问题来了,盲肠怎么找?  伊格纳茨就是犯了许多普外年轻医生的错误,开腹进去满眼弯弯绕绕的小肠,看得头皮发麻,根本找不到盲肠。找不到盲肠就找不到回盲部,没有回盲部,翻找阑尾就是个大海捞针的大工程。  同样的错误,现代年轻住院医生是因为没经验,而伊格纳茨是受限于腹腔解剖学的落后。  卡维不喜欢把整只手伸进腹腔,这在普外也不是什么值得炫耀的事情。他先来回晃动了下神父的肚子,待小肠跟着肠系膜归位后,用手指就近提出一段小肠,指腹顺着小肠系膜朝右下方直达其根部,盲肠就应该在那个地方......  然而,手术总是伴随着各种不确定,这根小肠的长度和行走角度都超出了卡维的预期。  emmm......有点麻烦......  看着慢慢往右上腹行走的小肠,就算是见惯了大场面的卡维也要蚌埠住了。他的手指此时顺着肠系膜来到了切口上缘,然而盲肠并不在它应该在的位置上。  从解剖位置来判断,还得往上找。  所以说,除了阑尾会变异以外,人的盲肠也会变异,双重变异,双倍的快乐。  “你也找不到?”

伊格纳茨叹了口气,意识到今天手术是个硬茬,“让赫曼来试试吧。”

卡维让出了位置,但并没有松开手里的肠子。他伸出食指,指向了施密特的肝脏区域:“我觉得神父的盲肠并不在右下腹,而在更上方的位置。”

“更上方?”

伊格纳茨回想起自己刚才在右下腹确实没见到盲肠,便对观众们调侃道:“施密特神父真不愧是天主忠诚的信徒,连体内的盲肠都在想尽办法靠近上帝的圣所,可敬可佩。”

也许是受到了希尔斯离开的影响,他并没有离开椅子,还是坚持要让赫曼去试试。赫曼哪儿有腹腔手术的经验,在剧场寂静的氛围下胡乱翻找得满头是汗,没几分钟就放弃了:“老师,实在找不到。”

伊格纳茨明白今天手术失败在所难免,准备再翻找两遍,如果还没发现就得找个医学词汇当借口,然后尽快关腹。  “我觉得还得向上延长切口。”

卡维绝不会让他们关腹,自从开腹后看到肠管间混杂了少量黄绿色脓液,他就认定,这肯定是一种感染。不管炎症是不是出自阑尾,有感染就必须去掉感染灶,否则不管关腹与否,神父都必死无疑。  这时就体现出了术前大范围消毒的意义,切口周围15cm的范围随时都可以做延长。  “寻找阑尾一旦失败就该尽早关腹,这是外科同僚们的共识,坚持下去很有可能造成手术意外。”

伊格纳茨劝道,“小施密特和圣玛丽教堂的修士修女都在剧院外等着手术消息呢,让神父死在手术台上太难看了。”

“但关腹也无法去掉病灶,早晚也得死。”

卡维看了眼施密特嘴角干掉的唾液,说道,“再给我点时间,我还想试试。”

伊格纳茨倒是坦然:“也可以换个角度去思考,或许是我们误诊了,神父并没有阑尾炎。”

卡维:???  这不就是摆烂么......  卡维摇摇头,拿起手术刀,把刀柄递给了伊格纳茨:“是不是阑尾炎还是得先抓到它才能下定论,但我坚信老师的诊断没错。”

这话说得伊格纳茨一阵舒坦。  “我就听你一回。”

伊格纳茨站起身,又拿起了手术刀,“诸位,由于整个右下腹都没能找到神父大人的盲肠,那根阑尾像极了逃匿无踪的犯人。我们现在需要向上延长切口大约5cm左右,要切开更多的肌肉、筋膜和腹膜,然后暴露更多小肠。”

卡维盯着手里那根小肠,继续沿着系膜向上寻找。同时,他也没有在一棵树上吊死,而是用了另一种找盲肠的办法,提起外侧腹膜,顺外侧腹膜向内寻找。【4】  两个方向齐头并进,很快就有了结果:“老师,前面应该就是神父大人的盲肠了。”

才刚扩大切口不足2分钟,卡维的发现让伊格纳茨又惊又喜:“真是意外之喜,看来我的诊断并没有错,神父就是非常典型的阑尾炎。这儿是盲肠,往下就是回盲部,在那儿还能看到黄绿色的脓汁。”

对于腹腔内遇到的少量脓液,现代外科会用吸引器做暂时处理,如果发现脓腔或者穿孔,在手术中就需要用大量生理盐水清洗肚子。  而19世纪就简单多了,因为没有高功率的吸引器,很多主刀医生看到就当没看到,更不会处理,顺其自然地放在那里,让它们随肠管蠕动流向各个组织间隙。  淤积在体内的脓液轻则继续引起炎症,重则感染手术伤口,让整台手术变成白用功。  卡维没开口,现在打断手术进程并不明智,所以就拿着两块干净的纱布,趁伊格纳茨寻找回盲部的时候,快速擦掉了脓液。虽然简单的擦拭没有用水清洗来得干净,但也是防止感染扩散的一个办法。  伊格纳茨没注意到这些小动作,他的注意力全在刚刚找到的回盲部上。  盲肠的一部分固定在了腹膜上,游离在外的那部分能看到连接的回肠,三根结肠带在此汇聚,这里就是阑尾根部所在:回盲部。然而在所有人眼里,这就是一个乱糟糟的肉团,而本该连接在回盲部末端的阑尾却不见了,  伊格纳茨诧异地给盲肠做着钝性分离,实在说不出话来:“这......这真是令人惊讶,神父的阑尾不见了!”

场内听了这话,到处都是疑惑声,手里的食物顿时变得索然无味起来。一个需要急着做阑尾切除术的病人,体内竟然找不到阑尾。而且不是出现了阑尾变异,也不是主刀技术有问题,而是真真切切地找不到。  就连看过不少国外手术的瓦雷拉也惊掉了下巴,忍不住自言自语道:“这里应该就是回盲部了,没道理找不到阑尾......”  “难道是我找错地方了?”

伊格纳茨笑着自我怀疑了片刻,又来回对比了手中的肠管。在确定是回盲部无疑之后,毫不客气地发表了自己的观点:“阑尾确实消失了,这或许就是一种全新的内脏变异吧,天生的阑尾缺失!”

眼前是奥地利的首席外科医生伊格纳茨,他的解说和手术就是教科书,观众自然能轻易接受。  既然是阑尾缺失,那就没办法了,只能结束掉手术本来乙醚麻醉就不稳定,没人知道什么时候就会出现失效。  半个月前莫拉索就因为麻醉程度不够,半路苏醒差点毁了手术,混乱的场面还在伊格纳茨脑海里不断回放,他不敢冒险:“看来神父大人并不是阑尾炎。”

赫曼已经在旁准备起了针线:“现在关腹么?”

阑尾切除术中没有阑尾,如此荒唐的手术还是尽早结束掉算了。关腹就是伊格纳茨的本意,但当他刚要点头,卡维忽然插嘴道:“老师,我也觉得这是一种变异,但阑尾并不是消失不见了,而是刻意藏了起来。”

“藏?藏什么意思?藏在哪儿?”

伊格纳茨不懂他的意思,指着回盲部说道,“阑尾根部就该在回盲部,没可能跑去别的地方。”

卡维知道自己直接说结果没用,索性指向了一位护士手里的蜡烛灯:“越是明亮的地方就越容易堆积黑暗,阻碍我们的视线。我觉得阑尾就贴在盲肠周围的某个地方,用盲肠表面的浆膜层伪装了自己。”

贴在盲肠周围?  用浆膜层伪装自己?  这些解释已经大大超出了在场所有人的认知,因为从来就没人提过:“卡维医生你不是在开玩笑吧。”

“你的意思是盲肠吞掉了阑尾?”

“这太奇怪了,盲肠里面怎么会有阑尾?”

这是一种特殊的阑尾变异:盲肠浆膜下阑尾。【5】  别说伊格纳茨不知道,就连全世界最顶尖的外科医生也都不知道,这是只属于现代的专业名词。卡维当然不能直接把名字说出口,因为就算说了也没人会信。  观众对卡维的信任来得快去得快,很廉价,也没有任何实质性的差别,卡维要的只有整个手术剧场绝对权威的伊格纳茨的信任:“我确定就在盲肠内部,只要打开这里的浆膜层就能发现。”

“切开浆膜层?外科手术需要尽量避免误伤,你却让我主动去损伤一个非手术部位?。”

“盲肠管腔很大,就算真伤了浆膜层,做完修补就行了,也不会有什么大问题。”

“那麻醉呢?”

“就和莫拉索伯爵那时一样的处理办法,何况神父现在睡得很香。”

伊格纳茨手里捏着手术刀,依然在犹豫:“你得先找到它的确切位置,我才能考虑要不要游离出来做进一步的切除。”

“定位倒是不难。”

卡维绷紧了盲肠一侧的浆膜,用指腹来回触摸,很快就找到了隐藏在其中的阑尾。就算它的样子变了,但经历岁月沉淀下来的手术触感却难以改变:“老师,如果我没猜错的话,阑尾就在这儿。”

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