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144.不靠影像学的定位办法

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【今天本章需要整理一下】  椎间盘突出在现代已经不是太过麻烦的问题,早发现早治疗,大都能靠保守缓解。手术摘除髓核只能缓解症状,并不能改变骨骼上的变化,保持正确的坐姿站姿、降低弯腰频率和防止剧烈运动劳作才是保守治疗的重点。  但像老元帅这样有严重腰腿神经疼痛的病人,突出的髓核已经严重压迫了脊髓神经,只有手术才能解除病痛。  路德维希已经过了60岁,麻醉有风险,手术也肯定有难度。虽然脊柱外科卡维有涉猎,至少比颌面外要熟悉得多,但腰椎间盘突出并不是急诊外科常做的手术。想要搞定这台手术,卡维需要做足准备,将所有可能出现的意外尽可能排除干净。  当然,在决定手术之前,卡维还需要搞定另一件事,那就是病灶的定位。  现代有影像学检查做精确定位,出问题的髓核在哪两块椎骨之间,往哪儿个方向突出,突出的程度严不严重都能看出来。  影像学检查主要还是为了更为直观地展现病情进展,也能在术前排除掉一些可能的陷阱和困难。但就算没有影像学检查,靠着腰神经控制区域分布,也能判断出老元帅椎间盘突出的位置。  卡维要做的是比较精确的定位,就需要做足腰臀下肢的体格检查,同时这也是执医考试每年必考内容。  他手里拿着管家给的一张纸,先用羽毛笔大致画出了老元帅的腰和双腿。大小腿被划分出了一个个区域,标记着对应的脊髓平面,边上还特地留了空白,准备写上相应的痛感、触感和肌力。【1】  “老元帅,接下去我要做一整套检查。”

卡维先说明自己要干什么,“主要为了判断病变在那个位置,到时候手术也不用做太长的切口,只需要针对这个病变位置下刀就行。”

老元帅听到检查就怕:“还要检查?不会是刚才那个吧?”

卡维笑着说道:“没事的,既然已经确定了疾病种类,接下去的定位检查就要轻松多了。”

从症状来看,路德维希是单侧坐骨神经痛和腰痛,直腿抬高试验阳性,是腰椎间盘突出的典型表现。腰痛本身就能大致找出椎间盘突出的位置。  卡维基本确定在了L2-S1之间的位置。[L腰椎,S骶椎]  从腰部疼痛位置来看,似乎就已经排除掉了L1-L2间隙,但在下结论之前还需用检查来做进一步的验证。卡维先找到了路德维希双侧大腿的前中部区域,用手指指甲轻轻划出一条条长线:“感觉怎么样?”

“不疼。”

“是不疼,我的意思是两侧大腿的感觉有区别么?”

“没有。”

[L1-L2没问题]  卡维的双手顺势往下走,从股骨内髁到达内踝的位置:“这些呢?感觉一样么?”

“都一样。”

[股骨内髁=L2-L3,内踝=L3-L4]  “好的,接下去是小腿外侧......”  卡维的手指移动到了小腿,路德维希马上有了反应:“等等,这儿感觉不一样!右小腿几乎没有感觉!!”

“感觉异常......”卡维在右小腿外侧稍稍用了些力气,见他依然摇头,先暂定了椎间盘突出的平面位置:“小腿外侧,那就是L4-L5。”

卡维在纸上做了个记号,然后又把手移动到了他的脚背。还没等开口发问,老元帅已然知道了检查套路,答道:“这儿也没感觉。”

“痛觉呢?”

“痛觉能感觉到,但程度很轻。”

“L5-S1也有问题......”  普通人的椎间盘突出大都是单一平面的单发,受压神经根也只表现为感觉痛觉减弱,不会有那么严重的感觉痛觉消失。卡维只靠简单的感觉触觉还不能完全下结论,接下去还要做一些必要的反射。  首先是膝跳反射,老元帅的反射存在。[说明L2-L3没问题]  但在做踝反射的时候出现了异常,踝反射非常弱,几乎和消失了一样。[L5-S1有问题]【2】  “元帅阁下,向上试着勾勾脚。”

“勾脚......”  在卡维的帮助下,路德维希右侧踝关节的背屈也没问题,说明足背伸肌肌力很正常[L3-L4没问题]。但当要求做勾脚趾的动作时,他却摇摇头:“只有左脚能办到,右脚做不到。”

“足趾背伸肌肌力减弱,L4-L5肯定有问题。”

【3】  靠着感觉、痛觉和一些必要的反射检查,卡维基本锁定了病变位置,就在L4-S1,两处椎间盘恐怕都有突出。不过为了安全起见,他还需要再做一个肌力测试:“元帅阁下,扶着桌边,慢慢站起身体。”

“这个有点难度啊”路德维希走路很不顺畅,但还是听从了卡维的要求,在管家的搀扶下慢慢来到桌边,绷直了身体,“接下去呢?”

“抬起你的右侧大腿。”

卡维说完,便用手按向他的大腿,“你需要对抗我的下压力,并且保持身体挺直。”

【4】  路德维希的动作做得很艰难,但必要的髂腰肌肌力还在,卡维的下压力并没有压垮他抬起的大腿:“还不错,L1-L2肯定没问题了。”

“所以现在问题出在了哪儿?”

“基本能锁定位置了。”

话虽然这么说,卡维还需要做一些必要的问诊,“发作时疼痛是不是从腰部直接放射到大腿?”

“对。”

“咳嗽时或者用力排便时会加重?”

“有时候会。”

“检查了一圈,现在能断定是很严重的多发性髓核突出,有两块地方出了问题。”

卡维看着图,轻轻按压在了路德维希的后腰,“这儿,还有这儿......”  只是简单的按压就已经让老元帅难以忍受,只能勉强让自己不出声。他想要挪开位置,但疼痛本身就限制了许多动作,到头来也只能忍着:“太疼了,还没检查完?”

“快了。”

多年为了对抗腰椎间盘突出,路德维希一直靠着前驱身体或者侧弯来避开疼痛,脊柱也因为这种奇怪的姿势产生的侧弯。再加上他年纪大了,骨骼脆性增加,卡维要考虑的已经不只是手术能否完成的事儿了,还需要考虑他术后的恢复情况。  手术的目的就是用病人可以忍受的损伤去缓解原本的病痛,如果手术摆脱了疼痛,却带来了难以站立或者连自理都做不到的结果,那还不如不手术。  卡维既然接下了手术,就得保证手术后,路德维希能像正常人一样走路。  “手术时间恐怕要往后推迟几天。”

卡维毕竟不是专攻腰椎间盘突出的骨科医生,“手术前我需要做一些准备。”

“不急不急。”

路德维希在卡维的帮助下,又坐回到了床上,笑着穿上了衬衣和裤子,“我无所谓,慢慢来也好。”

“慢慢来......很好么?”

“额,我意思是你多做点准备挺好的,防止出现意外嘛。”

“我尽量一周后给你安排做手术。”

“等确定了时间就寄封信过来,写明时间和手术地点,到时候我自然会过去。”

这台手术已经基本定下,但在之前卡维还需要确定老元帅肯不肯上手术剧场:“按照规定,医院只要求平民进入手术剧场,您是元帅自然和平民不同,能自由选择手术地点和围观人数。”

“地点我来定?”

“对。”

“连围观人数也能定?”

“对,你可以拒绝进入手术剧场在自家卧室里手术。”

卡维说道,“这是市立总医院医院给予贵族们的特权,即使这台手术会吸引到全维也纳的外科医生前来围观,我也必须遵守这条规定。”

路德维希好歹是全军统帅,让别人看着手术实在有失颜面。  但刚才那句话让老元帅觉得奇怪:“嗯?什么叫能吸引全维也纳外科医生前来围观?你刚才不是说就只是单纯地切掉一点东西么,随便切掉一点东西有那么大吸引力?”

“从手术本身的角度来说,只是切掉突出的髓核,如果有必要的话还需要弄掉椎板。”

卡维解释了一句,“不过这种手术应该还没人做过,所以到时候会有很多人想要近距离观看。”

“没人做过......没人做过???”

......  世界上第一台腰椎间盘突出症的手术出现在下个世纪的三四十年代,离现在还有70年之久。也得亏老元帅不懂医疗,如果换成伊格纳茨或者瓦特曼站在一旁,恐怕早就觉得不对劲了。  什么腰椎间盘,什么L、S,什么神经根压迫,他们听都没听说过。  卡维的年纪和手术的唯一性让老元帅有些惊讶,也同时干扰到了他的决定。他需要对手术难易度做进一步的判断,换句话说也就是需要再考虑考虑。  按照路德维希之前走路时的模样和腰腿疼痛的程度,恐怕坚持不了几天就会松口。况且手术也是他逃避战争的好机会,一次手术能让他在床上休息半年,完美避开了普奥两国原定的作战时间。  所以卡维很清楚,不管考虑结果如何,只要他手里还捏着80%的成功率,老元帅就肯定会答应这台手术。  现在的问题还是回到了卡维自己的手里,这台手术对他而言并不熟练,也确实需要一些练习才行,这是卡维穿越来维也纳后第一次迫切地想要解剖死尸。  好在脊柱不同于腹腔内脏,即使尸体存放的时间久一些,也没什么大碍,只要骨头没坏就能模拟出手术时的样子。  在全身心地做手术练习之前,卡维还需要了结一桩心事。  载着他离开庄园的马车并没有回到市立总医院,而是绕过戒指路,去了东南方向的格雷兹医院。  昨天农妇的手术后半段由卡维完成,在他眼里,这已经算得上是自己的病人了。既然是自己的病人,术后恢复情况就是卡维必须了解的,即使人不住在市立总医院也一样。  格雷兹医院的产科病房并不比市立总医院高级多少,里面住满了待产或者已经分娩的产妇。  婴儿的啼哭声此起彼伏,偶尔听一次就已经很吵闹了,长时间住在这儿简直就是折磨。  但比起市立总医院肮脏拥挤的环境,格雷兹医院收了更高昂的住院费,至少环境还算宽敞,也没有那么多老鼠,病床周围更是有布帘相隔,保证了病人们的隐私。  农妇就住在靠近大门的位置。  卡维刚进门就看到奥尔吉医生正在给她按压肚子,耳边很快就传来了柔弱的哀叫声:“忍住,马上就好了。”

“奥尔吉老师。”

“嗯?卡维啊,你怎么有空来这儿了......”奥尔吉又按照卡维规定的剖宫产术后护理要求,在肚子上来回按压了好几次,“这是为你好,这样就能把肚子里的脏东西排干净了。”

卡维当初就判断农妇有慢性妇科炎症,正是迁延不愈的炎症才导致了盆腔周围组织黏连。  黏连阻碍了手术进程,甚至差点要了她的性命,而在手术之后也会进一步影响手术后的切口恢复。在做最后的切口缝合之前,卡维就让奥尔吉拿下输液瓶的橡胶管,在管子上切开几个小孔放入切口中做持续引流。  虽然橡胶管没有金属引流管那么坚固,但却能很好地藏在腹腔皮下。【5】  如果切口有渗出,都会经由这根橡胶负压引流管流出来,保证了切口内部足够干燥。  不过就算做足了准备,现代医疗依然对体内繁殖的微生物没什么办法,卡维此来就是想看看有没有什么需要自己帮忙的地方。因为以他的经验,农妇横竖都是要感染的,只是轻重的区别罢了。  “她的伤口长得怎么样了?切口引流出的液体多么?”

“切口长得挺好的。”

奥尔吉心情不错,“引流出的液体也不多,不出意外的话,今天就准备拔管子了。”

“长得很好?”

卡维不太相信,手术中的无菌环境差到那种程度,手术时间也被拖到了一个半小时,农妇的身体里又有慢性感染,还有术中失血过多。按理来说切口能保证不崩线,引流液体的量别太多就已经天主保佑了。  再怎么想也不该是“长得很好”才对。  可当奥尔吉掀开切口上方遮盖的纱布条,卡维见到的确实是一条干燥完好的缝合切口。缝合对合严密,针孔也没有渗出,一旁的引流瓶里根本见不到渗出的液体。  卡维已经做了不少剖宫产,这应该是他迄今为止见过最好的术后切口。

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