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184.盲穿“三度”

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提问让卡维有些猝不及防,不过他向来对外宣称养父已死,从没透露过姓名,所以也不算太大的麻烦,稍微糊弄两句就过去了。  “死了?怎么死的?”

“解剖尸体时不小心划伤了手指,然后伤口感染......”卡维胡诌了个外科医生最常见的死因,“这也是为什么我一直在呼吁手术中要戴上手套的原因,不管怎么看,这种方法既保护了病人也在保护医生。”

马西莫夫似乎比卡维还要伤心:“技术如此精湛的外科巨匠竟然就这么陨落了?”

卡维忽然想起上次和伊格纳茨好像不是这么解释的,马上又补充道:“其实当时他已经用自创的清创术搞定了伤口,如果不出意外的话应该能痊愈。可谁知最后关头,在去诊所的路上出了场严重的车祸,好几辆马车撞在一起......胡乱踩踏的马蹄、飞滚的车轮和四溅开的碎屑木板,唉......”  “这实在太不幸了。”

“他只是个小地方的外科医生,一辈子待在自己的诊所里,就算时不时有点亮眼的想法,但并不出名。”

卡维用力钻着桑蒂尼夫人的颅骨,无奈地摇摇头,“当初是想让我继承诊所,后来不幸身故,我就把诊所卖了跑维也纳来了。”

“好选择,窝在乡下又不出书立传确实可惜。”

马西莫夫听了这些唏嘘不已:“唉......如果可以的话,真希望能和他好好聊聊。”

“老师,我们还是先专注手术吧。”

卡维拔掉了手里的骨钻,抹去了周围的骨粉,“桑蒂尼夫人的颅骨已经被我钻开了。”

这应该是马西莫夫和周围两位外科医生的第一台神经外科手术,手术台还是原来那个手术台,站位却发生了不小的变化。因为脑子不像腹腔,经不起一星半点的感染,所以脑袋周围除了卡维和马西莫夫外只允许站一位传递器械的二助。【1】  颅骨钻被拿走,卡维特地留了一层硬脑膜,没有继续往下。【2】  就和行军作战一样,手术也得做到兵马未动粮草先行。手术室条件简陋,助手不给力,抗感染能力也很差,为了尽量减少脑组织暴露时间,他暂时把穿刺放在一边,先做好后续的分流通路,也就是联通腹腔的埋管工作。【3】  “给我手术刀。”

卡维用刀子又在穿刺点下方做了一个浅切口,只到脂肪层,止血后用组织钳夹住胶管前端用力往前探,然后打开钳子扩开一定的区域,再夹住胶管往前探,再扩开。  在这种钝性分离下皮下出现了一条明显的隧道,但隧道长度与钳子的长度有关,刚越过后脑就到极限了,出口被设在了颈边。  毕竟是几十年临床实践得出的结论,马西莫夫很难第一时间看出这个操作的意义。  卡维解释道:“这是为了桑蒂尼夫人接下去的日常生活考虑,需要尽量把胶管分段埋在皮下。”

消毒后的胶管探出颈边出口,在外露出一小截,然后在锁骨上方再次进入皮下。同样的套路同样的距离,第二段出口被卡维设在胸前。紧接着就是第三段,从胸口直到上腹部探出,中间埋管工作告一段落。  最后,只要等上方脑室的穿刺完成,联通上这根胶管,就可以在腹部做出新切口正式进入腹腔。  这种类似开凿隧道的工作,看似没有难度,但其实有许多细节要考虑。  “皮下深浅一定要把握好,如果你们以后要做同样的手术,请务必在尸体上多练习练习。”

卡维放下了组织钳,改用手术刀,“分离过深,会出血感染,浅了破坏营养供应,皮肤很容易坏死,最好的深度就是在皮下的脂肪层,同时动作也要轻柔......”  看着这一路打隧道,穿胶管,别说那位递手术器械的二助了,就连马西莫夫也对卡维的基本功赞叹不已。  vp分流手术说起来就是在身体上穿两个洞,然后用管子把它们连起来,听着很简单,可真正落到实践操作上却满是细节。现在只是一般的准备工作,马西莫夫就已经没什么自信了。  但卡维的操作却更激发了他想要学习新技术的欲望:“接下去是不是得做脑室穿刺了?”

“对。”

如果是在现代,此时器械护士递上手的应该是一根带金属导芯的脑室穿刺针【4】。但现在条件有限,这种纤细的中空金属管道很难制做,也不可能有现成的,临时翻开圣玛丽医院外科器械箱进入眼帘的都是些更粗的吸引头。  置入腹腔的吸引头太粗太长,普通针头又太细太短。  市立总医院倒是有类似粗细的银管,是卡维为了给病人导尿让拉斯洛做的。可这种管道只有前后两个开口,对于蛋白含量较高的脑脊液分流引流来说还是太过单一了,会导致引流不畅甚至梗阻。  面对这种困难,卡维只能在术前另辟蹊径:“让你们收集的羽毛笔呢?”

“都在石炭酸里泡着呢。”

“长度大约要10cm,直径3mm。”

这是卡维之前要求准备的穿刺替代品,“上下有些浮动没关系,关键在于周围的羽毛得给我弄干净。”

“全医院上下一共55支笔,我们挑出了3支,为了去掉羽毛,我们还把管壁削掉了一层。”

“磨滑了么?”

“非常光滑。”

传递器械的二助送上了三根“穿刺管”,长度和直径都符合卡维的要求。材质上虽然没有金属那么坚固,但相比其他需要做分流的病人,桑蒂尼夫人使用的时间其实并不长。【5】  “这根前端太细,不能用;这根中间裂缝太多,不能用;这根......这根倒还不错,不过得再加工加工。”

卡维用细针小心地在管壁上戳了几个小洞,很快做成了19世纪简陋版的脑室穿刺针。在保证外壁基本光滑的前提下,卡维手里拿着笔管,准备从钻孔处直接插入脑室。【6】  这是决定手术能否成功的关键,需要考虑穿刺的深度、角度和力度,任何一个出问题轻则昏迷重则直接死在手术台上:“穿刺位置已经确定,角度对准前方眉弓,入针的深度么......”【7】  卡维边解说,边开始用力,将穿刺针头扎了进去。  整个手术剧场内,没有人说话,两个助手也没有任何其他的操作,所有注意力全部集中在了桑蒂尼夫人的脑袋上。  1cm......3cm......5cm......【8】  从头皮到脑室距离并不长,在这短短的5cm距离中,主刀必须忍住巨大的心理压力。尤其在穿刺针进入了5cm后仍然没有出现脑脊液的时候,抛开杂念的主刀医生就需要考虑许多因素,和病人的脑部结构、和自己、甚至是和空气斗智斗勇。  对于神经外科新手而言,从针头开始进入大脑开始算起,直到深入头皮5cm都没见到脑脊液的整个过程都非常磨人。恶心程度随着深入不断递增,最后逼迫他们作出选择。  这时候一般有两种可能。  一种可能是穿刺深度还不够,那就需要继续向前,说不定再往前1-2mm就能进入脑室了。可如果真的是方向不正确,那不管进入多少距离都在损伤其他脑组织。  越深入,损伤越多也越重。  可能是脑室脉络从,引发脑内出血【9】。  可能是间脑,造成感觉障碍、情绪异常;也可能是脑干,影响自主呼吸和心率调节。【10】  如果医生“怂”一些,可能会把没有脑脊液判定为自己穿刺角度有问题。这时候肯定不能半路改变穿刺方向,只能按原路退出穿刺针重新选择合适的角度穿刺。  但重新穿刺并不代表面对的情况有所好转,穿刺角度的问题依然存在。要是进入5cm后管口出现了脑脊液,那手术室内皆大欢喜,可要是仍然没有出现呢?  这时候是继续深入,还是退出后再一次重来?  如果选择继续深入,那说明刚才的判断有问题,那到底是这次角度正确,还是刚才自己选择退出的角度正确?  如果选择再次退出,重新穿刺即使成功了,总共三次的穿刺也已经造成了相当严重的大脑损伤,病人可能已经失去了相当多的神经功能。而对医生而言,这就是一次彻彻底底的失败。  此类立竿见影的手术失败极易让主刀医生产生心理阴影,会进一步影响之后的其他手术。  而且这还是在手术成功的基础上,如果连第三次也失败了呢?  当然,这些都是刚开始做穿刺手术的新手需要困扰的问题。像卡维这样的老手,即使手上有生疏,对于穿刺角度的判断不会出问题。  在进入了差不多5cm后,卡维没有犹豫,又自信地继续往前探了3-4mm的距离。忽然,他的手指指腹感受到了一丝极其轻微的震动,紧接着在外的管口喷出了带有不少血丝的清亮液体。  “针头前端进入脑室了,还需要往里再深入一段距离。”

马西莫夫和他的学生看着喷出的脑脊液,算是长舒了一口气:“还要往里深入?”

“当然。”

卡维解释道,“不然我在引流管周围开那么多小洞干嘛,只靠前方一点很容易堵的。”

话音刚落,整根笔管都被他插入了桑蒂尼夫人的脑子里,只在外露出了一小段,“给我输液阀门。”

这个阀门能在体外控制脑脊液引流的流速,虽然比现代医学所用的多功能分流管阀门差了许多,但总比什么都不接来得强。【11】  阀门靠前后的胶管把穿刺针和下放的胶管连在了一起,卡维手里能用的也就是外科常见的胶带做封堵。连接处被直接封在皮下,切开的皮肤也重新用针线缝好,脑侧总算是告一段落了。【12】  “这样就差不多了吧?”

“接通阀门,接通下方的引流管,我们再给肚子开个洞,把另一端放入腹腔就行了。”

卡维又放掉了一些血性脑脊液,给桑蒂尼夫人的脑袋降了压,然后按经验关掉阀门,开始处理腹部切口,“来,给我手术刀。”

现在没有微创技术,也没有合格的穿刺针,他只能在腹部做个稍大一些的切口,还是按照腹腔手术的步骤,层层分离肌肉和腹膜,把管子的另一头放入大网膜。  之所以脑脊液可以引流入腹腔,靠的就是大网膜极强的吸收能力,可以将脑脊液重吸收进入循环,在隔绝外界侵袭的情况下重新形成新的闭环。  这就是此类手术能成功的理论核心,为此除了腹腔引流外,脑室穿刺还可以经颈部静脉做心房引流。【13】  “所以,一切都要以完全封闭为前提。不仅颅骨开口要完全封闭,下方腹腔开口也得封闭,还有中间皮下埋管的部分......”卡维还是对手术有些遗憾,“如果中间所有胶管都能埋入皮下那该多好,现在只能寄希望于不要出现感染了。”

“卡维医生,你已经做得非常不错了!”

马西莫夫算是大开了眼界,这可比改良后的乳腺癌切除更让人兴奋,每一步都显得那么新鲜刺激:“这种手术如果真的能长期减轻颅脑压力,减轻头痛,那在患有脑脊液增多症(脑积水)的孩子身上是不是也适用呢?”

“孩子毕竟是要长身体的。”

卡维说中了重点,“身高增长就是个非常麻烦的问题。”

“如果真能成功的话,频繁更换胶管其实也可以接受,毕竟这类孩子很快就死了,根本没有其他办法。”

“那就是感染方面的问题了,这种手术非常容易感染,操作一定要小心.......”卡维持悲观态度,但还是笑着称赞了他一句,“马西莫夫老师想法也不错,可以尝试尝试。”

手术在卡维的操作下完成了,接下去就是一些常规的术后观察,同时还需要等桑蒂尼夫人醒来后反复调整脑脊液的流速。  至于术后如何处理切口换药,如何口服亚甲蓝抗感染就不需要卡维亲力亲为了。他和马西莫夫要做的就是通知在手书剧场外等候多时的艾德尼尔森,暂缓明天的电疗行程。  可此时剧场外不只有艾德尼尔森和珍妮,还有桑蒂尼先生和另一位穿着黑色外衣的男人。  男人嘴里叼着卷烟,来回踱着步,神色竟然比所有人都要紧张:“他怎么还没出来?”

“按理来说应该快了。”

艾德尼尔森还在回味刚才和珍妮的一番云雨,越来越不看好卡维的手术结果,“如果警长不介意的话,我倒是可以代劳。毕竟卡维医生的手术难度非常高,出现意外才最不让人意外。”

“我知道您医术高超,可是......”维特犯了难:“可是那家伙只认他一个人,其他医生去了都没用啊。”

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