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247.创造力才是外科医生的上限【1】

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【阳了,38.8,L4以下肌肉疼的不行。不过回家后发现码字要比上班轻松许多,吃了药还是能更新的。反正我也睡不着,就是码得慢了点,所以等我慢慢改完吧,见谅了】  早年间的急诊外科的手术方式还是类似开盲盒,影像学能辅助的工作非常少。手术紧张刺激,但对医患双方而言都充满了各种风险和抉择。  但随着现代医学器械的发展,影像学在诊断上所占的比重越来越高,循证医学也靠着大量样本数据将医疗手段正规化,在什么情况下做什么处理已经有了明确的规定。  这无疑增加了患者的存活率,但也渐渐失去了原先开盲盒的乐趣。  当然,卡维做外科医生并非是为了这种乐趣,对他而言,盲盒就是生活工作中的某种小惊喜,定位和菜肴中辛辣刺激的佐料类似。  突然少了它刚开始肯定会不适应,但只要时间跨度一被拉长就会慢慢习惯。相反的,如果在消失了很长一段时间之后,它又突然冒了出来,原本尝惯了平淡口味的味蕾就会为这种滋味欢呼雀跃。  卡维现在大概就是这种奇妙的状态,比之前给费尔南做腹腔手术还要刺激。  在完成配血以及稳住了生命体征之后,他左手持镊右手持剪,开始小心地剪开了血管表面的膜结构,向着刚才缝合的血管探查。  “灯光再靠近一点。”

普通的腹腔手术因为术野打开得够大,手术区域在腹膜内,手术室里十几根放一块儿的烛台吊灯能勉强保持光源的供给。  现在手术区域在肠子下更深的腹膜后方,髂总动脉又在盆腔,能打开的切口有限,所以这种可上下移动的烛台光源就有点不够用了。  卡维没能力发明电灯,就算真有电灯,在这样的野战医院里也很难做到安全地架设发电机和电线,很有可能发生触电事故。  他能想到的只有这个办法:“去找手提油灯,然后再拿一块镜子过来。”

油灯的灯光经过反射进入了术野,卡维的心算是凉了半截。  腹主动脉分出右髂总动脉后再分出右髂内动脉和右髂外动脉,就在右髂内、髂外动脉交汇处,血管后壁出现了离断。血管内膜外露、破碎,原本设想的简单修复缝合已经不可能,唯一正确的处理方式是做好局部血管切除,然后将两侧断端做对端吻合。  对卡维而言,普通血管离断只要保证生命体征,处理起来并不难。真正难的是损毁距离的把控,因为缝合之后要保证血管的连续性,缝合对接之前需要切掉没用的组织。  卡维有些头疼,抉择再次出现在他眼前,到底是放弃缝合做截肢,还是选择给自己上难度,尝试保住他的右腿。  “破碎距离超过了1cm,倒是和我之前的判断一致。”

很少有人能听出这句话的弦外音,所以还需要卡维做进一步的说明,“这段血管破损严重,必须切除,然后再吻合......”  话突然停在了这里,无声的提问跟着他的视线开始扫向台上的三位医生。  贝格特经验不足,说了个很模棱两可的话:“吻合很有难度,缝合时缝合线向内会不会产生血管狭窄。”

“这是缝合时才需要考虑的。”

卡维看向达米尔冈,“你觉得呢?”

“血管破裂口太大了,需要截取一大段破裂血管,最后的吻合......”达米尔冈似乎想到了这一层,但却没办法用语言表述出来。  赫曼见他如此,便补充道:“血管长度不够?”

“终于说对了。”

卡维再次测量了破裂口长度,说道,“距离太长,切掉之后,缝合张力太高。不过血管本来就有弹性,稍许延长也没太大的问题,一切都要做了之后才知道。”

卡维的抉择只犹豫了片刻,马上给了答案:“先缝合试试。”

如果是现代外科,倒是可以做异体血管和人工血管来替补。当然这种选择也是有麻烦和风险的,首先急诊未必会有,就算真有了,做了异体或人工血管嫁接,最后会让病人一辈子吃上免疫抑制剂。  如此大环境下,免疫抑制剂可能不应该是首选。所以不论在什么年代,卡维看似有两条路走,但都得选直接缝合。  好在破裂血管的长度并没有超出无法缝合的界限,1cm的长度,加上伤员身体素质还行,靠血管弹性做缝合应该没大问题。  “两把血管钳,血管缝合丝线,准备吻合。”

“准备好了,卡维医生。”

卡维向下慢慢分离两侧正常区域的血管,给它们扣上血管钳,锁死血液流动。这时他才看清了血管全貌:子弹射碎了脊椎骨,骨骼碎片和子弹伤到骨头前侧的髂血管。血管壁很脆弱,后壁完全损坏,没有修复的可能。  至于子弹应该射进了腹腔,但具体到了哪里没人知道。现在血管损伤优先级更高,对损坏区域进行分析后,卡维知道自己的选择没有错。  他不是第一次在无准备的情况下做盆腔血管切除吻合手术,外科急诊经常会碰到这样的伤员。急诊的操作比择期更直接,在介入配合下尽快止血和恢复血供才能达到保肢效果。  经验上没问题,可他依然倍感压力。  和当初配合默契的急诊外科团队不同,卡维现在手里都是普通牌,甚至未经雕琢的年轻人。他这么做此更像孤军深入,毫无补给的先锋部队,如果吻合失败,对自己的威望也是一种打击。  “阿莫尔,我阻断血管了,给我计算时间,然后保证他的生命体征。”

“恩。”

“赫曼帮我扶好这两把无损伤钳,达米尔冈不断往血管断端处滴入枸橼酸钠,保证创面没有凝血足够清晰。”

卡维向两人给出了任务,立刻就得到了他们的回应。  “好的。”

“好的。”

血管吻合本身就是个唯手熟尔的工作,需要注意很多细节,但在外人眼里,似乎和缝合其他组织没多大区别。卡维眼前就是一个无声的战场,没有手术放大镜,卡维只能猫着腰尽量靠近创面来分清血管内膜的层次。  无声的操作下,一针又一针,血管断端终于吻合成功。  “血管缝合结束。”

卡维看着有些紧绷的血管和缝合线张力,还算满意,“接下去,赫曼,你慢慢把这两把止血钳轻轻地向中间对拢,不要让钳齿贴合的血管壁牵拉到缝合处,尽量减少张力。”

“好的。”

赫曼答应了一句,两手捏住止血钳的卡扣  “开始吧。”

这本来是个收尾的操作,虽然精细,但并不算难,在卡维的认知里赫曼应该是能胜任的。但他不知道是没有花大篇幅去强调“轻轻对拢”的含义,还是赫曼的手劲本来就大,他的“轻轻”和卡维的“轻轻”在力道上是两个不同的概念。  就在赫曼松开止血钳的一刻,卡维心中各种预演方案中都未出现的一幕发生了。  他右手止血钳的钳齿和血管壁有黏连,但没有受到他的重视,没等卡维出手阻止,刚缝合上的血管就突然让他全程拉断。瞬间数百ml的鲜血从腹主动脉断端处喷射而出,吓了所有人一大跳,也包括卡维。  这时,所有人的震惊中,只有卡维反应最快,靠着本能用手指捏住血管断裂处,迅速夹上一把止血钳。其次就是达米尔冈,紧跟着卡维做起了抽吸腹腔血液的工作。  就算贝格特也准备好了输血吊瓶和止血纱布,第一时间帮到了忙。  “你怎么回事?”

卡维有些气愤,“跟了我半年了,这个操作都做不好?不知道松开止血钳的时候动作一定要轻柔?”

“我知道,只不过心里一松懈就......”  “换人,达米尔冈做一助,贝格特做二助,你去准备输血。”

卡维回头看了眼阿莫尔,“怎么样?”

随着这下的大出血,血压再次应声而落:“86/49,心率117,我已经在弄了,给我点时间。”

“恩。”

能第一时间止住出血,同时稳住血压,对卡维来说算是个好消息。可这并不意味着没有坏消息,最要命的救赎刚才血管吻合处出现撕裂,原本1cm左右的缺损,现在扩大到了3.8cm。  缺损距离足足翻了两番,就算卡维再强,也不可能再把两侧血管连接起来。  现在再骂赫曼也没用,降为三助就已经是不小的惩罚了,现在关键还是在于如何保肢。  卡维的大脑正在高速运转,好几种可能性和方案浮现在了脑海里。  首先能做的就是尽快止损,切掉右下肢,保住伤员的性命。但这与卡维的初衷背离,这时候放弃不符合他的手术风格。  现在能做的异体和人工血管移植都不可能实现,难道用自体血管?  可这是右髂总动脉,血管粗壮,能取的静脉半径根本不适合做这里的移植。  怎么办?  卡维看着逐渐清晰的手术术野忽然想到了什么,除开这些常规处理手段,或许还有别的办法......  “来,给我手术刀。”

“手术刀?”

奇怪的命令让器械护士有些不知所措,但本能还是让她给卡维递了刀子。  “为了吻合这根血管,我们现在扩大切口。”

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